O histórico clínico é um documento pelo qual o especialista faz uma análise dos pontos mais destacados do paciente que visita seu consultório. Por exemplo, o histórico clínico em uma consulta de psicologia é o relatório personalizado da qual o psicólogo criou com base nas observações e dados do processo protagonizado pelo paciente desde que chegou à consulta.
Existem alguns dados fundamentais para realizar um histórico clínico. Um dos dados mais importantes é a data da visita na consulta. Deste modo, os dados anotados na sessão são contextualizados dentro de um prazo.
Um especialista que oferece atendimento trata de casos bem diferenciados. Por esta razão, o histórico clínico de cada paciente é totalmente individual e personalizado. Deste modo, para realizar esta personalização, cada histórico clínico deve vir acompanhado do nome e sobrenome de cada paciente.
No início da consulta o histórico clínico deve conter o motivo da visita. Este histórico é uma ferramenta de trabalho muito importante para os profissionais que trabalham na área da saúde. Por exemplo, o médico da família também utiliza este meio para classificar a informação atualizada da saúde de cada paciente. Ou seja, neste documento consta o histórico de cada protagonista, os processos assistenciais vividos até o momento. Também é possível observar determinados dados como um problema de alergia.
O médico também tem a responsabilidade de proteger os dados pessoais dos pacientes. Este histórico clínico é muito importante quando, um caso em particular, exige o trabalho de uma equipe de médicos de diferentes especialidades.
O histórico clínico deve vir assinado, com a data correspondente e a colaboração de diferentes especialistas. Neste histórico devem constar dados objetivos como diagnósticos, tratamentos e os processos vividos pelo paciente. No entanto, o médico pode fazer possíveis avaliações subjetivas para dar mais valor.
No histórico clínico são indicados tratamentos, os cuidados recomendados e a evolução do paciente. Em um dos itens do histórico clínico relacionados à cirurgia se detalha, por exemplo, o tipo de anestesia utilizado, como foi o desenvolvimento de cirurgia, a hora de início e o fim da operação, a identificação dos profissionais que participaram da mesma.
Por que é importante o histórico clínico? Porque a vida de um ser humano é muito longa e as características de sua saúde podem evoluir. Sem dúvida, quando não se utiliza um sistema de informação de dados para coletar os pontos mais importantes do protagonista, esta informação fica no esquecimento.
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Referencia autoral (APA): Editora Conceitos.com (ago., 2017). Conceito de Histórico Clínico. Em https://conceitos.com/historico-clinico/. São Paulo, Brasil.
